SORUN BİLDİRİM FORMU
* Doldurulması zorunlu alan.
*
Adınız ve Soyadınız
*
T.C.Kimlik No
Telefon
Faks
*
E-Posta
***
Bildirim No
***
(SGK dan size verilen bildirim numarası varsa giriniz, yoksa bu alanı boş bırakınız...)
*
Konu
*
Sorununuzu
( Servis Adı,
Teşhis kodu, Hata Kodu ve Açıklama ) formatında belirtiniz.